医养结合这条路不易走难题在哪？如何解决？

医养结合的需求

这里是位于北京市丰台区的一家养老机构每天早晨，老人们都会聚集在多功能厅做活动，看上去，这里和普通的养老院没有什么不同但就在同一个院的另一栋小楼里，却是不同的场景

在这家养老机构里，这栋小楼叫护理院，又被称为医疗区，它与后面的护养院，也就是养老区，相隔大约五十米，护养院和护理院，共同构成了这家康助养老机构形象来说，护养院更像是传统意义上的养老院，而护理院更像是一个独立的小医院，它是经过批复的专业医疗机构，有专业的医疗设施和医护人员护理院里的老人，大多高龄且患有重病

陈丽红，是这里的护士长此时，陈护士长正在为一位因脑梗失能的危重患者做应急处理因为这位老人无法自主排尿，陈护士长在请示了大夫之后，为老人插了尿管

陈护士长原先在丰台医院的急诊工作，也跑过1202018年退休之后，她来到康助养老机构，在护理院担任护士长护理院里住着的有护养院里过来的老人，也有来自院外的老人，他们中有不少都是因为需要长期专业的医疗护理而找到了这里

王国庆和贾桂敬是老人王玉珍的儿子和儿媳王玉珍今年85岁，十多年前确诊了膀胱癌，做了手术，但四年前又再度复发针对老人目前的情况，很重要的一个治疗方式就是持续膀胱冲洗

王国庆说，原先他们是带着老人，一个月去医院换一次尿管，也是由医院来做膀胱冲洗但在2021年5月，老人因为胯骨摔伤，卧床不起，在医院治疗了一个月后，回到家中静养而由于摔伤引起尿道出血量增加，膀胱冲洗由之前的一个月一次变成了24小时不间断虽然医院也教给了家属做膀胱冲洗的方法，但这还是让王国庆两口子犯了难

因为骨折的急性治疗期已过，医院不能长待，而可以长时间住院的医院的老年科又没有病床，附近的医院也没有能上门的医生在这种情况下，王国庆和贾桂敬想到了去找养老院，但很多养老院又没有专业的医疗设施和人员直到找到这家有护理院的养老机构，他们才彻底舒了一口气

王雪莲大夫是王玉珍老人的主治医生，也是这家护理院的内科主任王大夫有三十多年的社区医院诊疗经验，2016年退休后来到康助养老机构的护理院工作王大夫带我们来到护理院的抢救室，在这里我们见到了不少专业医疗设备，也看到了吸氧，吸痰，膀冲，监护，胃管，尿管等专业医疗护理

王大夫介绍，这座护理院是按照一级医院的标准建立的，同时还配备了放射，B超，化验等科室，并在2012年通过了卫健部门的审批而这样的护理院，其实在养老机构中并不多见相较于机构设置标准更高，科室及人员配置更丰富的护理院，大多数医养结合的养老机构配备的只有医务室我们在康助养老机构也看到有医务室的门诊，这里设有内科，外科，康复科，口腔科等科室，可以对院内老人进行健康指导和用药指导，药房也可以满足老人的基本开药需求但是在康助养老机构院长于安安看来，要真正满足老人的医疗需求，医务室还不够

于院长认为，要办好一家养老机构，充分满足老人的需求，医疗的保障是必不可少的最近几年来，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展已成趋势，国家出台了多项医养结合的鼓励政策，各地也开展了形式多样的探索北京市民政局副局长李红兵向我们谈到，老人对于医养结合的需求已经越来越迫切了

李红兵:这个医疗服务，在六七年前就开始凸显出来，但是真正被重视应该是四五年前那么如果它不能在这个机构的常态当中处于一个支撑的位置，保障的位置，那么它在提供服务的时候，老年人心里没有底，他最后就不会选择你这里来

所谓医养结合的机构，有的是在医疗机构里举办养老机构，也就是医办养，有的是在养老机构里举办医疗机构，也就是养办医，有的是医疗机构与养老机构签约合作，由医疗机构为养老机构提供医疗服务等等康助养老机构的模式就属于养办医而养办医应该怎么办才是老人需要的我们在康助护养院里与几位老人和家属聊了聊

权丽霞是老人权建祥的女儿权大爷今年93岁，来康助护养院已经5年了刚来的时候，权大爷因为胯骨骨折卧床一整年，后来经过康复训练，逐渐可以缓慢行走但因为儿时受伤导致脚部变形，以及丹毒引起的脚部红肿疼痛，权大爷下肢依然行动不便此外，和许多高龄老人一样，他还经常会因为感冒咳嗽引发肺部感染一旦需要治疗，老人就会从后院的护养院被移到前院的护理院

小病可以及早发现，及时介入治疗，大病可以在院内急救或者快速转诊到上级医院，这是多数老人家庭看重的需求我们在护养院里采访时发现，即便是对于那些还没有失能的老人，他们在选择养老院时也是最在乎医疗条件

这位薛奶奶今年87岁，身边有一个儿子，今年也已经64岁了为了不给儿子添麻烦，薛奶奶在82岁那年，自己找到了这家养老院

在护养院里，薛奶奶是曾经被转诊到上级医院急救，也有不少老人是在院内急救的，而这种情况通常是因为要抢急救的黄金时间。

除了日常的巡查转诊，院前急救和慢病管理，院长于安安说，养老机构里的医养结合，还有一个更深层次的需求。

于安安:我理解的医养结合，最后一段才是重中之重因为如果说一个失能老人卧床之后，大概两三年，其实他可能就会进入一个临终的状态那么这段谁管，怎么管一定要转到专业的医疗机构去开展这个服务，养老机构是承担不了这个风险，照护的专业性是达不到的所以说针对重症老人，一定是有专业的医生护士进行指导，指导的过程当中有问题能处置，发生危险了能救治需要转的时候，我们能节省成本，把我们所有的这个日常的病例记录，第一时间交给转诊的上级医院

于安安表示，目前住在护理院里的老人，很多都是预期生命周期低于六个月的重症老人因此，护理院在已有功能的基础上，还要向临终关怀，安宁疗护的方向拓展

他叫李永和，85岁，从59岁起先后经历过五次脑梗老人在四年多前来到康助养老机构，原先住在护养院里在近一年的时间里，老人因为第四次和第五次脑梗发作，住到了护理院日前，我们得知老人因肺部感染离世

王大夫告诉我们，对于癌症或者慢病终末期的临终老人，护理院主要采取的方式是对症治疗。

一家设有护理院的养老机构，老人们和他们的亲属，因为不同的情况而来在采访中我们也感受到了他们迫切需要这样的养老机构但我们同时也发现，护理院的楼上楼下共50张床位，目前只住了10个人，这又是什么原因呢

养老机构的难题

院长于安安说，目前在康助养老机构，老人在医务室门诊看病治疗的费用都可以报销，但如果住到护理院，各方面的治疗费用就得自己承担因为没有医保，护理院没有人来，也就难以生存下去于是多年来，于安安一直都是用护养院的收入来养着护理院，同时，护养院也可以利用护理院的资源为老人服务但即便如此，于安安表示，成本依然很高

针对康助养老机构目前的情况，我们询问了北京市的卫健部门。会上，包括佛山市顺德区均安社区卫生服务中心等在内的10家单位，获颁第一批广东省医养结合示范机构。

北京市卫生健康委老龄健康处处长 丁卫华:康助的养护院是非常有特色的一家医养结合机构，是内设的医务室，还具有医保资质举办了这个护理院，能够为入住的老人提供医疗服务，养老服务同时对于一些重病的或者需要安宁疗护服务的老人，也能提供相应的服务

丁卫华:应该说康助的形式也体现了这个医养结合发展的一些问题比如说它的内设医务室是有医保的，它的护理院没有医保资质，所以就限制了开展医疗服务的内容和覆盖的范围医疗机构如果没有医保的话，特别是对这样的一些机构，还是发展是有些困难的，因为付费都要自主付费

卫健部门同时强调，并不是所有的养老机构都适合发展护理院，医养结合需要根据实际情况，多途径解决。。

丁卫华:我们从全市的情况看，200家的医养结合机构，绝大多数还是设立的是医务室，这里占到了将近170多家医养结合的设定形式，应该说要根据养老机构的规模和实际来设置医疗机构规模比较小的养老机构，因为举办医疗机构相对来说成本还是比较高的，所以我们就建议采取其他的形式来提供医养结合服务不是所有的养老机构都要举办医疗机构，要看自己的实际情况

像护理院这样的专业医疗机构，在养老机构里是否能够长久地办下去，与养老机构的实力密切相关因此，于安安一方面期待着医保问题的解决，另一方面也在继续拓展业务范围从2016年起，于安安在周边的社区陆续建立了十家养老服务驿站驿站所提供的服务项目中，最受欢迎的是老年餐桌服务和全托照料服务

由于离社区近，儿女来看望老人很方便，同时，驿站的床位价格也比养老机构要低，因此，日托服务吸引了不少附近的老年人此外，民政部门对于养老机构和养老驿站所给予的建设，运营等各方面的政策补贴，对康助养老机构也至关重要

对康助养老机构来说，除了资金上的压力，人力不足也是一大问题目前在康助护理院工作的医护人员，很多都是已经退休的，并没有太多在职的年轻人愿意来这里工作目前，护理院共有4名专职医生和6名专职护士作为专业医护人员，他们一方面要发现问题，及早介入，一方面还要对护理员进行培训，再加上原本就负责的护理院的医护工作人员少，任务多，身兼数职，分身乏术

北京市近期发布的《北京市十四五时期老龄事业发展规划》中明确提出加强养老服务与医疗服务结合其中要鼓励大，中型养老机构内设医疗机构鼓励执业医师依法依规到养老机构提供医疗健康服务

李红兵:那么我们现在要通过这么样几件事来解决这样的问题，一个是收入上的问题，现在我们正在来讨论或者想要解决的，就是专业人才的岗位的支持和补贴的问题另外一点，我们依然让他从职业的成长体系上来讲，他继续能够有台阶可以迈进这个是我们跟医疗卫生部门，也是跟人力社会资源部门，要共同解决的一个事情就是在这儿，他也能够参与到原来的职称的评定等等这些工作，能够保证他对这个职业依然还是感到自身的成长

除了医保，资金和人力的问题，康助养老机构院长于安安表示，在养办医的过程中，她其实还有一个更深的困惑，那就是她理想中的医养结合，在这个小院里还没有实现于院长的困惑，也反映出医养结合一个更深的难点，那就是对于一些重症或失能的老人，原本在两种管理体系下的医疗机构和养老机构，如何才能真正做到结合呢

李红兵:我们希望在机构里头，能够把这样两个不同管理下的两个行为，但是对于一个服务对象身上，让它能够更有效地衔接老人在这样的机构里面，在一张床上能够同时连续地获得照顾的服务，医疗护理的服务，医疗的治疗它是一种跨越，这种跨越难就难在了，它实际上跨越了一种体制，跨越了一种管理的门槛因为一个是一个医疗机构，一个是一个养老机构虽然在同一个院里头，但由于它的管理体系的差异，有时候需要亲兄弟明算账

丁卫华:因为我们这两个机构，审批的内容是不一样的，就是要求的不一样，相对来说医疗机构要求更严格一些虽然叫医养结合机构，实际上是同时具备两种资质的一个机构，而且是不同类的，不同性质的两类的机构，还是要分部门来办理的

医疗作为一种更具专业性和风险性的行为，需要有更高的管理要求因此目前，像康助这样同时具备医疗资质和养老资质的医养结合机构，在审批环节上需要分部门办理，日常也要接受两个不同职能部门的管理，适应两套不同的要求和规范但是，作为医养结合的服务，服务的对象是同一个人，服务的过程也是连续的，但提供服务的主体却因为分工和管理要求不同，角色上要分成不同的人，空间上也要分成不同的区域，导致一张床解决老人所有问题的想法无法得以实现

李红兵:从我们养的角度看医，这是比较难的简单说是什么呢你病了到医院来，我医院把所有医院的医疗的环境，无菌的要求，所有的体系化的各种不同的护士安排，我都给你准备好，你来就行了但如果你想在养老院，乃至如果你在你的家里，这里各种的风险，没有像医疗机构里面已经做好了各种的屏障，使这些风险和隐患，尽可能小概率地发生这个时候一个简单的理念，变成一个具体的行动，需要做很多体系性的建设这是我们现在看到的医养结合所面临的重大的困境这是深水区，因为这个时候，如果出了问题，一个是负责医疗的这样一些行业管理部门，你是否失职了，这边你是否纵容了因此从规避这些事情来讲，真正到这个时候，是要找到一个真正解决的办法

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